2026년부터 SHBP, SEHBP, 메디케이드 프로그램에 환자 중심 의약품 처방 예외 절차 적용
뉴저지주 의회가 단계적 치료 프로토콜(Step Therapy Protocol)에 관한 새로운 가이드라인을 도입하는 법안을 통과시켰다. 이 법안은 주 건강 혜택 프로그램(SHBP), 학교 직원 건강 혜택 프로그램(SEHBP) 및 메디케이드에 적용되며, 2026년 1월 1일부터 시행될 예정이다.
단계적 치료 프로토콜은 의료보험사가 비용 절감을 위해 환자가 의사가 처방한 약물을 바로 사용하기 전에 다른 약물을 먼저 시도하도록 요구하는 정책이다. 이 법안은 이러한 프로토콜이 과학적 기준에 근거하고 환자의 개별적 필요를 고려하여 유연하게 적용되어야 한다고 명시하고 있다.
법안에 따르면, 의료 서비스 제공자가 다음과 같은 상황에서 단계적 치료 예외를 요청할 수 있다: 요구된 약물이 환자에게 부작용을 일으킬 가능성이 있는 경우, 약물이 효과가 없거나 대체 약물보다 효과가 적을 것으로 예상되는 경우, 또는 기존 처방 약물이 환자의 상태 치료에 효과가 없었거나 부작용을 일으킨 경우.
예외 요청이 승인되면, 보험사는 환자의 의료 서비스 제공자가 처방한 약물에 대해 최소 180일 또는 치료 기간 동안 보장을 제공해야 한다. 또한 보험사는 긴급 요청의 경우 24시간 이내, 비긴급 요청의 경우 72시간 이내에 예외 요청에 대한 결정을 내려야 한다.
이 법안은 앤서니 베렐리(Anthony S. Verrelli) 의원이 발의했으며, 양당의 지지를 받았다. 법안은 환자의 건강과 안전을 보호하면서도 의료 비용 통제의 필요성을 인정하는 균형 잡힌 접근법을 제시하고 있다.
법안은 또한 보험사와 의료 관리 기관이 단계적 치료 프로토콜을 위한 임상 검토 기준을 개발할 때 다학제적 전문가 패널의 권고를 따르고, 이해 충돌을 관리하며, 고품질 연구와 의료 관행에 기반해야 한다고 규정하고 있다.
뉴저지주 인적서비스부 장관은 이 법안의 조항을 시행하고 연방 메디케이드 프로그램에 따른 주 메디케이드 지출에 대한 연방 재정 참여를 확보하기 위해 필요한 주 계획 수정안이나 면제를 신청할 예정이다.
이 법안은 환자와 의료 서비스 제공자에게 더 많은 유연성을 제공하고, 의료 결정이 비용보다 환자의 필요에 더 중점을 두도록 보장하는 중요한 단계로 평가받고 있다.
