호라이즌 NJ 헬스-CVS 가격 협상 결렬… 메디케이드 가입자 대거 약국 변경 불가피
뉴저지주 내 저소득층 및 가족 케어 프로그램 가입자 약 80만 명이 이용하는 호라이즌 NJ 헬스(Horizon NJ Health)가 대형 약국 체인인 CVS 파머시(CVS Pharmacy)와의 네트워크 계약을 종료한다고 밝혔다. 이에 따라 오는 4월 30일부터 해당 보험 가입자들은 CVS에서 처방약을 구입할 때 보험 혜택을 받을 수 없게 된다. 호라이즌 블루 크로스 블루 쉴드(Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey)의 자회사인 호라이즌 NJ 헬스는 이번 결정이 메디케이드(Medicaid)와 NJ 패밀리케어(NJ FamilyCare) 프로그램 가입자들에게 적용된다고 설명했다. 이번 조치로 인해 수십만 명의 가입자가 기존에 이용하던 약국을 변경해야 하는 등 상당한 불편이 예상된다.
이번 사태의 핵심 원인은 약가 책정을 둘러싼 양측의 협상 결렬이다. 호라이즌 측은 CVS가 처방약 비용에 대해 상당한 수준의 인상을 요구했다고 주장했다. 호라이즌 대변인은 성명을 통해 CVS가 공정한 가격 협상을 거부하고 메디케이드 약국 네트워크를 이탈하는 선택을 했다고 비판했다. 반면 CVS 측의 입장은 이와 상반된다. CVS는 성명서에서 뉴저지주의 다른 메디케이드 플랜과 동등하고 경쟁력 있는 제안서를 제출했으나, 호라이즌이 이를 거부했다고 반박했다. 또한 호라이즌이 제시한 보상 비율은 약국 운영을 지속하기 어려운 수준이었다고 덧붙이며 협상 결렬의 책임을 보험사 측에 돌렸다.
4월 30일 이후 호라이즌 NJ 헬스 가입자가 CVS를 계속 이용할 경우, 해당 약국은 네트워크 밖(out-of-network)으로 분류되어 약값 전액을 환자 본인이 부담해야 한다. 경제적 취약 계층이 주를 이루는 메디케이드 가입자들에게 이는 사실상 이용 불가를 의미한다. 따라서 영향을 받는 가입자들은 기한 내에 처방전을 네트워크 내 다른 약국으로 이관해야 한다. 다만 이번 조치는 호라이즌 블루 크로스 블루 쉴드의 일반 상업용 의료 보험 가입자에게는 적용되지 않는다. 직장인 보험 등 일반 사보험 가입자들은 기존과 동일하게 CVS를 이용할 수 있다.
한편 CVS는 뉴저지주의 다른 관리형 의료 보험 플랜들과는 여전히 네트워크 계약을 유지하고 있다. CVS를 계속 이용할 수 있는 플랜으로는 애트나 베터 헬스(Aetna Better Health of New Jersey), 피델리스 케어(Fidelis Care), 유나이티드 헬스케어 커뮤니티 플랜(UnitedHealthcare Community Plan), 웰포인트(Wellpoint) 등이 있다. 전문가들은 처방전 이관 과정에서 발생할 수 있는 혼란을 방지하기 위해 가입자들이 미리 대체 약국을 확인하고 준비할 것을 권고하고 있다.
